Инфекции, передающиеся через слюну: предотвращение распространения в стоматологической практике

Введение

В современных условиях вопросы инфекционного контроля в стоматологии приобретают особую значимость, поскольку стоматологический приём связан с постоянным контактом со слюной, кровью и аэрозолями, содержащими потенциально опасные микроорганизмы. Инфекции, передающиеся через слюну и при выполнении аэрозоль-генерирующих процедур (AGP — aerosol generating procedures), создают существенный риск для пациентов и медицинского персонала, особенно при недостаточном соблюдении протоколов инфекционной безопасности.

Слюна служит резервуаром для ряда опасных вирусов и бактерий. Среди них — вирус SARS-CoV-2, вирусы гепатитов B и C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус (RSV — метициллин-резистентные штаммы (MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus), и другие микроорганизмы. Риск инфицирования повышается при нарушении протоколов стерилизации инструментов, дезинфекции контаминированных поверхностей и использовании недостаточных средств индивидуальной защиты (СИЗ) [2].

Несмотря на наличие развитых международных и национальных рекомендаций (CDC — сравнении выявляются расхождения касательно использования высокоэффективной эвакуации (HVE — high-volume evacuation), требований к вентиляции и респираторной защите при работе с пациентами высокого инфекционного риска. Это создаёт практические затруднения при внедрении унифицированных протоколов в различных стоматологических учреждениях.

Цель:

Обеспечение безопасности пациентов и персонала в стоматологических учреждениях путём минимизации риска передачи инфекционных агентов.

Задачи:

1. Идентификация и передача патогенов:

Определение возбудителей инфекций и путей их передачи (аэрозоли, кровь, слюна).

2. Меры инфекционного контроля: Гигиена, СИЗ, снижение аэрозолей, стерилизация инструментов, дезинфекция поверхностей, вакцинация персонала.

3. Особые меры: Изоляция пациентов с туберкулёзом, использование хлоргексидина, адаптация мер в зависимости от условий.

4. Организационные процессы: Обучение персонала, мониторинг и аудит мер, обновление знаний.

5. Исследования и ограничения: Анализ эффективности методов, изучение передачи вирусов, оценка условий, разработка рекомендаций для развивающихся стран.

Методы исследования:

Исследование включает анализ и систематизацию данных о патогенных агентах, путях их передачи, механизмах контроля инфекции в стоматологии. Для этого применяются различные методы. Сначала проводится обзор литературы: изучаются научные статьи, клинические руководства и нормативные документы. Анализируются данные о передаче вирусов и бактерий в стоматологических условиях, а также современные методы контроля инфекций. Затем выполняется сравнительный анализ: сравниваются различные методы стерилизации инструментов, оценивается эффективность средств индивидуальной защиты, сравниваются методы контроля аэрозолей. Далее происходит систематизация данных:

патогенные агенты классифицируются по типу и риску передачи, меры инфекционного контроля систематизируются по этапам стоматологического приёма, поверхности классифицируются по степени критичности. После этого проводится анализ рисков: оценивается вероятность передачи инфекций в стоматологических условиях, рассматриваются факторы, влияющие на эффективность мер контроля, анализируются ограничения существующих методов. На основе полученных данных разрабатываются рекомендации по улучшению мер инфекционного контроля, предлагаются организационные меры для внедрения протоколов, формулируются рекомендации для развивающихся стран.

Результаты исследования

Слюна является важным звеном передачи ряда вирусных инфекций в стоматологической практике. SARS-CoV-2 обнаруживается в слюне у 91–92% инфицированных пациентов и может выявляться в течение 20 дней и более от начала появления симптомов. Это особенно повышает риск передачи при проведении AGP, так как такие процедуры создают обильное коли - чество инфекционных аэрозолей. Вирус может передаваться пациенту-пациенту через аэрозоли, капли и контаминированные поверхности, а также инфицировать стоматолога и ассистента при отсутствии надлежащего контроля аэрозолей [10,11]. Вирус гепатита B (HBV) традиционно рассматривается как одна из наиболее значимых профессиональных угроз для стоматолога и ассистента. Риск передачи при перкутанной травме (например, случайный укол иглой) от источника с позитивной HBeAg составляет 30%, однако при наличии антител anti-HBc и anti-HBs риск минимален. Вакцинация против гепатита B обеспечивает защиту более 95% получивших полный курс. После вакцинации рекомендуется проверка уровня антител к HBs (anti-HBs); при титре менее 10 мМЕ/ мл показана ревакцинация. Вирус гепатита C (HCV) передаётся преимущественно через контакт с кровью при нарушении целостности кожи или слизистых оболочек. Передача через слюну крайне редка и требует наличия видимой крови в слюне. Вакцины от HCV не существует; профилактика основана на строгом соблюдении правил безопасного обращения с кровью и острыми инструментами. Вирусы гриппа и респираторно-синцитиальный вирус (RSV) передаются преимущественно через крупные дыхательные капли при кашле и чихании, однако могут образовывать аэрозоли при выполнении AGP. Риск для стоматолога повышается при наличии респираторных симптомов у пациента и отсутствии масочного режима [1].

Mycobacterium tuberculosis требует особого внимания в стоматологической практике из-за её передачи через ядра капель (droplet nuclei), которые остаются в воздухе на длительное время (часы–дни) и могут проникать в нижние отделы дыхательной системы. Риск инфицирования персонала существует при недостаточной изоляции пациента с активным туберкулёзом. Staphylococcus aureus (особенно MRSA — метициллин-резистентные штаммы) передаётся при контакте с загрязнённой кровью, слюной и при контаминации поверхностей. MRSA представляет опасность не только для персонала, но и может привести к внутрибольничным инфекциям, осложняя клинический исход у пациентов. Legionella pneumophila и другие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) могут колонизировать системы водоснабжения стоматологических установок, особенно при недостаточном управлении биоплёнками. Исторический случай смерти стоматолога от инфекции Legionella подчеркнул критическую важность контроля качества воды в системах стоматологических установок [1].

Таблица 1. Сравнение патогенов, путей передачи и основных мер профилактики.

Таблица 2. Сравнение требований различных организаций (CDC, ADA, OSAP) к инфекционному контролю — см. PDF статьи.

Параметр CDC ADA OSAP Европейский стандарт Маска для всех AGP N95 (да) Хирургическая + HVE (допускается) N95 + HVE (рекомендуется) Хирургическая при HVE Воздухообмены в кабинете 6–12 в час 6 в час 12 в час (оптимально) 4–6 в час Температура паровой стерилизации 121°C (15 мин) 132°C (3 мин) 121°C или 132°C 121°C или 132°C Коффердам при AGP Рекомендуется Рекомендуется Обязателен Рекомендуется Дезинфекция поверхностей Перед 1-м пациентом, после контаминации Ежедневно + при загрязнении После каждого пациента Дважды в день минимум HVE снижение аэрозолей 77–90% 80–95% До 99% (правильное положение) 85–92% Руки являются наиболее частым путём передачи патогенов в любой клинической среде. В стоматологической практике гигиена рук должна выполняться в следующие моменты: До и после лечения каждого пациента (до надевания перчаток и после их снятия);После касания загрязнённых поверхностей или объектов (кровь, слюна, выделения); Перед контактом со стерильными инструментами; После выполнения операций по деконтаминации. Рекомендуется использование антисептических средств на основе спирта (60– 80%) или дезинфектантов с видимым загрязнением — механическая обработка водой с мылом [4] Перчатки — наиболее важный барьер против прямой передачи инфекций. Используются нестерильные экзаменационные перчатки для клинических процедур, стерильные хирургические перчатки для инвазивных вмешательств. Рекомендуется менять перчатки между пациентами и при их повреждении. Маски обеспечивают защиту от капельной передачи патогенов. Хирургическая маска фильтрует 95% крупных частиц, но недостаточно защищает от аэрозолей [10]. При работе с пациентами с подозрением на туберкулёз, COVID-19 или при выполнении AGP требуется респираторная маска (FFP2, FFP3, N95). Защита глаз (защитные очки или экраны с боковой защитой) обязательна при выполнении процедур, генерирующих брызги слюны или крови, поскольку слизистые оболочки глаз, носа и рта являются портами входа для инфекционных агентов. Защитная одежда (халаты, фартуки) должна иметь длинные рукава и высокий воротник, закрывающие торс и руки. Отсутствие защиты для нижних конечностей приемлемо при минимальном риске контаминации [4].

Таблица 3. Эффективность различных методов контроля аэрозолей — см. PDF статьи.

77–90% [10,11] Все AGP Требует обучения оператора, шум Коффердам 99% (на 1 м), 70% (на 2 м) [10,11] Интраоральные процедуры Невозможен для ротовой полости, премоляров Хлоргексидин 0,12–0,2% Снижение бактериальной нагрузки на 70% [10,11] Перед инвазивными процедурами Не защищает от вирусов на 100% Вентиляция 12 воздухообменов /час 50–80% в течение 1–2 часов после процедуры [10,11] Общая вентиляция кабинета Требует инвестиций в оборудование Предоперационные полоскания + HVE + маска До 95% [10,11] Комбинированный подход Наиболее эффективно, требует соблюдения всех этапов Любой инструмент, контактирующий с кровью, слюной или другими биоматериалами пациента, должен пройти следующие этапы: Очистка:

Инструменты следует немедленно погружать в воду или чистящий раствор после использования для предотвращения затвердевания органических материалов. Механическая очистка (ультразвуковая дезинсекция или тепловая дезинфекция) предпочтительнее ручной, так как снижает риск травм рук персонала.

Методы стерилизации: Паровая стерилизация (автоклав): 121–132°C в течение 15–30 минут — наиболее часто используемый метод в стоматологии. Обеспечивает надёжную стерильность при условии правильного упаковывания инструментов.

Поверхности в стоматологическом кабинете, контактирующие с руками пациентов и персонала или загрязняющиеся брызгами слюны и крови, требуют регулярной дезинсекции. Критические поверхности (непосредственно используемые в ходе процедуры, инструментальные столики, система подачи воды) дезинсицируются дважды в день минимум (перед началом работы с пациентами и между пациентами при видимом загрязнении). Некритические поверхности (стены, полы, мебель) дезинсицируются один раз в день (по окончании рабочего дня) или по необходимости при видимом загрязнении.

Рекомендуемый стандарт качества воды:

Вода из стоматологической установки должна содержать менее 500 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц на миллилитр). Хотя это значительно выше требований для питьевой воды (100 КОЕ/ мл), оно отражает практические ограничения контроля биоплёнок в сложных системах водоснабжения.

Все пациенты должны рассматриваться согласно принципу «стандартных мер предосторожности», однако определённые категории пациентов требуют дополнительных передача-основанных мер предосторожности. Пациенты с подозрением или подтверждённым диагнозом острого респираторного заболевания (грипп, COVID-19, простуда, RSV) должны использовать хирургические маски между процедурами. Плановая стоматологическая помощь рекомендуется отложить до исчезновения симптомов; срочная помощь (например, по поводу острой боли) должна быть оказана в условиях максимальной изоляции с использованием персоналом маски N95 и максимальной минимизации AGP. Mycobacterium tuberculosis требует специальных мер из-за её передачи через ядра капель. Плановая помощь должна быть отложена до медицинской оценки и подтверждения отсутствия активного заболевания. Пациенты с гепатитом B, гепатитом C или ВИЧ требуют соблюдения стандартных мер предосторожности с особым вниманием к контролю потенциальных чрезкожных травм (укол иглой, порез). Специальной изоляции этих пациентов не требуется; все они должны получать помощь в соответствии с одинаковыми протоколами инфекционного контроля.

Вакцинация является одной из наиболее эффективных и экономичных мер для предотвращения профессиональной инфекции у стоматологического персонала. Гепатит B: CDC рекомендует вакцинацию для всех стоматологических работников. Стандартная схема включает три дозы вакцины на 0, 1 и 6 месяцев. Вакцина обеспечивает защиту 95% и более. После завершения схемы рекомендуется проверка уровня антител к HBs (anti-HBs). При титре ≥10 мМЕ/мл человек защищен; при титре <10 мМЕ/мл показана ревакцинация. Грипп: Ежегодная вакцинация рекомендуется для всех стоматологических работников, особенно во время сезонных эпидемий (осень– зима). Вакцинация снижает риск инфицирования на 40–60% и тяжесть заболевания.

При инвазивных стоматологических процедурах (удаление зуба, пародонтальное лечение, имплантация) возникает бактериемия — присутствие бактерий в кровяном русле вследствие нарушения слизистой оболочки. Исследования показали, что предпроцедурное полоскание рта 0,2% хлоргексидином снижает частоту бактериемии с 52,4% (в контрольной группе с водой) до 27,1%. Это снижение на 48% демонстрирует значительную клиническую пользу, особенно для пациентов с риском инфекционного эндокардита (пациенты с пороками сердца, протезами клапанов, истории ревматической лихорадки). Использование поликлональных антисептических полосканий также снижает риск распространения вирусов в аэрозолях при AGP; рекомендуется использование 0,12–0,2% хлоргексидина, 1% перекиси водорода или полиодонола перед AGP у пациентов с подозрением на респираторные инфекции [1].

Вывод

Предотвращение передачи инфекций, передающихся через слюну, в стоматологической практике возможно и достижимо при условии систематического применения научно обоснованных мер. Основные столпы инфекционного контроля включают:

1. Строгую гигиену рук на критических моментах приёма; 2. Надлежащее использование средств индивидуальной защиты, адаптированных к уровню риска процедуры; 3. Эффективный контроль аэрозолей при выполнении AGP (HVE, коффердам, предпроцедурные полоскания, вентиляция); 4. Надёжную стерилизацию инструментов с верификацией процессов; 5. Систематическую дезинсекцию контаминированных поверхностей; 6. Контроль качества воды в системах стоматологических установок; 7. Скрининг пациентов и ведение трансмиссионных мер для высокорисковых групп; 8. Иммунизацию персонала против гепатита B, гриппа и других заболеваний; 9. Организационную культуру инфекционного контроля с участием и приверженностью всех членов команды.

Анализ современных рекомендаций (CDC, ADA, OSAP и др.) показывает общую согласованность принципов, однако выявлены значительные вариации в деталях требований (использование респираторных масок при AGP, требования к вентиляции, методы стерилизации). Это требует от практикующего врача критического подхода к внедрению рекомендаций и адаптации их к конкретным условиям работы учреждения.

Успех в реализации мер инфекционного контроля требует не только наличия правильного оборудования и материалов, но и создания культуры инфекционного контроля, в которой каждый член команды понимает критическую важность этих мер и обязуется их соблюдать. Регулярное обучение, мониторинг соответствия протоколам, система обратной связи и инвестиции в необходимое оборудование являются неоспоримо необходимыми элементами современной стоматологической практики.

Для учреждений, работающих в условиях ограниченного финансирования, приоритизация мероприятий (начиная с вакцинации персонала, гигиены рук и базовых СИЗ, а затем переходя к оборудованию для контроля аэрозолей и вентиляции) позволяет достичь значительного снижения рисков даже при постепенном внедрении комплексных программ.

Данные, собранные из научной литературы за период 2015–2025 годов, подтверждают, что строгое соблюдение протоколов инфекционного контроля значительно снижает риск передачи инфекционных заболеваний в стоматологической практике. Стоматологам и ассистентам, работающим в Российской Федерации и странах СНГ, рекомендуется обращать внимание на соответствие национальным стандартам и руководствам Министерства здравоохранения РФ, одновременно учитывая интернациональные передовые практики, описанные в настоящей статье.